O músculo do coração chamado miocárdio é irrigado pelas artérias coronárias, que são vasos sanguíneos que percorrem a superfície do miocárdio (vasos epicárdicos).

Ponte miocárdica é uma anomalia congênita na qual um segmento da artéria coronária percorre um trajeto dentro do músculo (intramiocárdico) com extensão e profundidade variáveis, ao invés de percorrer o seu trajeto epicárdico normal. Com isso, durante a contração do coração (sístole) ocorre a compressão da artéria, normalizando durante o relaxamento do miocárdio (diástole).

Isso é comum?

Sua real prevalência é desconhecida pois varia de acordo com o método utilizado para detectar essa variante anatômica. Em estudos com angiotomografia coronariana a prevalência encontrada foi ao redor de 15 a 20%, chegando até a 80% em estudos de necropsia. Estima-se que essa anomalia esteja presente em 25% da população. Embora a ponte miocárdica possa ser encontrada em qualquer artéria coronária, o acometimento mais comum é na artéria descendente anterior.

Quais são os sintomas da ponte miocárdica?

O quadro clínico de pacientes com ponte miocárdica é bem variado. Na maioria das vezes, a ponte miocárdica é um achado incidental e o paciente não apresenta sintomas. No entanto, pacientes com ponte miocárdica podem se apresentar com isquemia silenciosa, dor no peito, infarto do miocárdio e existem relatos de arritmias ventriculares e até mesmo de morte súbita (bem raros).

Quais fatores podem contribuir para o desenvolvimento dos sintomas ou isquemia em pacientes com ponte miocárdica?

Em condições normais, apenas 15% do fluxo coronariano ocorre na sístole e como sabemos, a constrição da artéria com ponte miocárdica também ocorre na sístole. Então como a ponte miocárdica pode causar angina / isquemia?

Quando o paciente passa por algum situação que aumente a frequência cardíaca como por exemplo exercício físico ou estresse emocional, a proporção do tempo da diastóle diminui, reduzindo a perfusão coronariana. Há também um aumento da vasoconstrição coronariana e da contração da ponte miocárdica sobre a artéria tunelizada nessa situação.

Além disso, a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo que ocorre com a idade, a presença de hipertrofia ventricular e a presença de placa aterosclerótica que pode ocorrer mais comumente no segmento proximal à ponte miocárdica podem piorar não só o desbalanço oferta-demanda imposto pela ponte como também reduzir a reserva microvascular através da compressão da microvasculatura.

Como é feito o diagnóstico da ponte miocárdica?

O diagnóstico é realizado através de exames que avaliam a anatomia coronariana (cinecoronariografia, angiotomografia de coronárias), podendo ser complementados com exames que avaliam isquemia miocárdica.

Na cinecoronariografia, a ponte miocárdica aparece como um estreitamento de um segmento da artéria coronária durante a sístole ou sinal de “ordenha” do vaso, com uma descompressão completa ou parcial na diástole.

O ultrassom intracoronário também é exame complementar invasivo que pode ser útil na investigação, aumentando a taxa de detecção de ponte miocárdica e melhor caracterizando seu comprimento, espessura e localização, auxiliando também na detecção de doença aterosclerótica na ponte ou adjacente a ela não detectada pela cinecoronariografia.

A angiotomografia de coronárias também contribuiu para o diagnóstico e caracterização da ponte miocárdica, pois possibilita a visualização do lúmen, da parede da artéria e do miocárdio, sendo portanto mais acurada que a cinecoronariografia.

A avaliação funcional pode ser realizada de maneira invasiva (FFR / iFR) ou não invasiva.

Os métodos não invasivos como cintilografia miocárdica, ecocardiograma de estresse e ressonância magnética cardíaca também podem ser utilizados para avaliar o significado funcional da ponte miocárdica, devendo ser realizados com esforço físico ou farmacológico com dobutamina.

O FFR realizado da maneira convencional pode subestimar o real significado fisiológico da ponte miocárdica. Já o iFR apresenta melhor correlação com provas funcionais não-invasivas quando comparado ao FFR tradicional.

Como é feito o tratamento dos pacientes com ponte miocárdica?

O tratamento dependerá da presença de sintomas e/ou de isquemia. Pode ser dividido em modificações de fatores de risco / fatores desencadeantes, tratamento farmacológico e tratamento intervencionista.

O tratamento para todos os pacientes com ou sem sintomas e/ou isquemia deve incluir o tratamento de fatores de risco para doença aterosclerótica por causa do risco inerente de indução de aterosclerose pela ponte miocárdica; e prevenir / tratar situações que possam agravar a ponte miocárdica, tais como hipertensão arterial, hipertrofia miocárdica, taquicardia.

O tratamento farmacológico geralmente é feito com medicações que diminuem a frequência cardíaca e a força de contração do coração. Os nitratos devem ser evitados. Nos casos de refratariedade de sintomas, o tratamento intervencionista pode ser considerado.

Em geral, os pacientes com ponte miocárdica apresentam bom prognóstico a longo prazo e respondem bem ao tratamento medicamentoso e a modificações dos fatores de risco / fatores desencadeantes.

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Quem faz o cateterismo cardíaco?

Médicos cardiologistas clínicos, especializados em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. A formação de um médico hemodinamicista ou cardiologista intervencionista é de no mínimo 12 anos (6 anos de faculdade de medicina, 2 anos de clínica médica, 2 anos de cardiologia e 2 anos de hemodinâmica e cardiologia intervencionista).

Onde é feito o cateterismo cardíaco?

O procedimento é realizado em ambiente hospitalar, no laboratório de hemodinâmica, que possui preparo adequado por envolver procedimentos de Raio-X.

Quando o cateterismo cardíaco é indicado?

Geralmente o cateterismo é indicado para investigar obstruções das artérias do coração quando o paciente tem dor no peito, alteração em alguns exames cardiológicos ou na suspeita de infarto. Também pode ser indicado para avaliar doenças das valvas ou do músculo do coração (miocardiopatias), da artéria aorta, vasos pulmonares ou para investigação de alguns tipos de arritmias.

É necessário algum preparo para o cateterismo cardíaco?

Em procedimentos eletivos ou agendados, recomenda-se jejum de 4h caso não seja necessário sedação e de 8h caso seja programado sedação. As medicações de uso diário devem ser tomadas no dia do exame com um pouco de água.

Alguns anti-diabéticos como a metformina e anticoagulantes como Marevam, Xarelto, Pradaxa, Eliquis ou Lixiana devem ser suspensos antes do exame, conforme orientação médica. Não é necessário suspender antiplaquetários como AAS, clopidogrel, Effient ou Brilinta. Pacientes que usam insulina devem ter sua dose reduzida no dia anterior à realização do exame, conforme orientação médica.

Em caso de alergia conhecida ao contraste, um preparo com algumas medicações deverá ser realizado antes do procedimento, orientado pela equipe médica.

No dia do procedimento é recomendado levar a receita dos medicamentos em uso, os exames cardiológicos e de sangue mais recentes, bem como relatórios de cirurgia cardíaca ou angioplastias caso já tenha sido realizado. Além disso, é necessário a presença de um acompanhante.

Como é feito o cateterismo cardíaco?

Após a chegada no setor de realização do cateterismo, a equipe de médica e de enfermagem faz uma breve avaliação e a checagem de alguns dados. Uma roupa especial é fornecida ao paciente e uma veia do braço é puncionada para administração de medicação ou soro caso seja necessário. Em seguida, o paciente é levado até a sala de realização do exame, onde é feito o preparo da região da virilha e do pulso com uma solução anti-séptica e são colocados campos estéreis cobrindo o paciente do pescoço aos pés. Durante todo o procedimento, os batimentos cardíacos, a pressão arterial e a oxigenação do sangue são monitorados.

O exame é feito através de uma punção da artéria ou veia do braço (na maioria das vezes) ou da região da virilha, sob anestesia local e em alguns casos com uma leve sedação. Após a punção, o médico insere um pequeno introdutor de plástico, que permite a troca dos materiais utilizados no procedimento sem a ocorrência de sangramento. O cateter, que é um tubo de plástico de aproximadamente 2 mm de diâmetro e cerca de 1 metro de comprimento, é inserido pelo introdutor e levado até o coração sob visão de um aparelho especial de Raio-X. Através do cateter é injetado contraste, que possibilita a visualização das coronárias, das câmaras cardíacas e outros vasos sanguíneos pelo equipamento de Raio-X. Além disso, pelo cateter é possível medir a pressão ou coletar sangue das câmaras e vasos do coração quando indicado. As imagens realizadas são gravadas e disponibilizadas junto com o laudo para o paciente.

Ao final da avaliação das artérias coronárias, o médico entrará em contato com o cardiologista do paciente para definirem a necessidade ou não de tratamento intervencionista. Alguns exames adicionais como o ultrassom de dentro da artéria coronária (ultrassom intracoronário – IVUS) ou a medida do fluxo pelas lesões coronárias (reserva de fluxo fracionado – FFR) podem ser necessários para melhor avaliação das obstruções coronárias. Caso seja optado pelo tratamento intervencionista por angioplastia, este poderá ser feito na sequência do cateterismo ou programado para outro momento.

Após o término do exame, os cateteres e o introdutor são retirados. Se o exame foi realizado na região da virilha, é feito um curativo e o paciente permanecerá em repouso na posição deitada por aproximadamente 4 a 6h. Se o exame foi feito na região do pulso, é feito um curativo compressivo ou colocado uma pulseira compressiva, seguido de repouso do braço por aproximadamente 2-3h. Em procedimentos eletivos, o paciente receberá alta após o término do repouso. Caso tenha sido realizado o tratamento (angioplastia) no mesmo procedimento, o paciente deverá ficar internado.

Quanto tempo demora o cateterismo cardíaco?

Entre a entrada e saída da sala de procedimento aproximadamente 1h. O exame em si demora aproximadamente 15 a 20 minutos.

Quais os cuidados após o cateterismo cardíaco?

No dia seguinte ao procedimento, retirar o curativo do local onde foi feita a inserção do introdutor. Recomenda-se que seja retirado durante o banho pois o curativo molhado é mais fácil de ser removido.

É comum o local ficar avermelhado, azulado ou arroxeado por alguns dias e um pouco dolorido.

Lave suavemente com água e sabonete, seque e cubra com um pequeno curativo diariamente. Mantenha o local sempre limpo e seco. Não há necessidade de passar pomada, antisséptico ou outros produtos.

Caso o procedimento tenha sido realizado pelo pulso, recomenda-se evitar esforço físico com o braço (carregar peso, praticar esportes, dirigir) de 3 a 5 dias. Se realizado na região da virilha, recomenda-se evitar esforço físico, carregar peso e praticar esportes por 5 a 7 dias. Caso seja necessário subir escadas, fazer o esforço com a outra perna e apenas usar a que foi utilizada pro procedimento para apoio.

As medicações que foram suspensas serão reintroduzidas geralmente no dia seguinte ou em até 48h conforme orientação médica.

O cateterismo cardíaco é perigoso?

Por se tratar de um exame invasivo, o procedimento não é isento de riscos. As complicações mais graves ocorrem em menos de 1% dos casos. O contraste utilizado para o procedimento também pode causar reação alérgica ou piora da função dos rins, embora também sejam raras. Geralmente o médico que solicita o cateterismo já considera estes riscos e os benefícios antes de indicar o procedimento. É importante que o paciente tire todas as suas dúvidas com seu médico, entendendo o motivo de se fazer o procedimento e seus riscos.

Tem perguntas ou dúvidas sobre cateterismo cardíaco? O Dr Fábio terá o prazer de responder!

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Quem faz a angioplastia coronariana?

Médicos cardiologistas clínicos, especializados em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista.

Onde é feita a angioplastia coronariana?

No mesmo local do cateterismo cardíaco: no laboratório de hemodinâmica, em ambiente hospitalar.

Quando a angioplastia coronária é indicada?

A angioplastia coronária é um dos principais tratamentos em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Pode ser indicada também em pacientes que apresentam sintomas de dor no peito ou equivalente há algum tempo, sem melhora com as medicações prescritas pelo cardiologista.

É necessário algum preparo para a angioplastia coronariana?

O preparo é semelhante ao do cateterismo cardíaco.

Como é feita a angioplastia coronariana?

A angioplastia coronariana geralmente é feita na sequência do cateterismo cardíaco, no mesmo procedimento ou pode ser realizada em um segundo momento. É inserido um cateter específico para angioplastia através do introdutor e levado até a artéria onde se localiza a obstrução, também com auxílio de imagem de raio-X. Administra-se uma medicação (heparina) para evitar a formação de coágulos nos materiais que serão inseridos. Um fio de metal flexível de 0,014” é manipulado pelo médico até ultrapassar a lesão. Esse fio serve de “trilho” para levar os materiais necessários para realização da angioplastia, que podem ser cateteres com um balão em sua extremidade, utilizado para dilatar a obstrução causada pela placa de gordura ou o próprio stent.
Após o implante do stent, o restante dos materiais são retirados e o procedimento é finalizado semelhante ao cateterismo. Em alguns casos, quando o procedimento é realizado pela virilha, pode ser necessário aguardar o término do efeito da heparina para a retirada do introdutor ou podem ser utilizados dispositivos que realizam uma sutura na artéria ou um implante com um “plug” de colágeno.

Quais os cuidados após a angioplastia coronariana?

Os cuidados também são semelhantes ao do cateterismo. A diferença é que após a angioplastia, o paciente fica internado pelo menos 24h em uma UTI ou Unidade Coronariana ou até mesmo no quarto comum, a depender da complexidade e do quadro clínico que levou a realização da angioplastia. Após implante de stent, é recomendado a utilização de AAS e mais um segundo antiplaquetário (clopidogrel, Effient ou Brilinta), que será prescrito pelo médico. É de extrema importância a sua utilização para evitar a formação de coágulos dentro do stent.
O repouso do braço ou da perna é semelhante. O retorno ao trabalho e a atividade física mais intensa, dependerá da orientação do médico.

A angioplastia coronariana é perigosa?

Os riscos da angioplastia são semelhantes aos do cateterismo cardíaco, porém podem ocorrer numa frequência um pouco maior, já que envolve a manipulação e dilatação das artérias coronárias. O risco depende de uma série de fatores, desde o número de obstruções e a localização das mesmas no coração, como as condições que o paciente está fazendo o procedimento (emergencialmente por conta de um infarto é mais arriscado 8que fazer de maneira programada ou eletiva).

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